Gerontologinen kuntoutus

Gerontologisen kuntoutuksen käsite ei ole toistaiseksi vakiintunut Suomessa. Sen määrittelyä, sisältöjä, menetelmiä tai tutkimusta koskevaan keskusteluun eivät ole myöskään osallistuneet kuntoutuksen ja gerontologian asiantuntijat yhdessä. Kapeimmillaan ikääntyneiden ihmisten kuntoutuksella onkin tarkoitettu sairauksien jälkeistä akuuttia kuntoutusta, jossa toteutetaan samoja toimintamalleja ja -menetelmiä kuin nuoremmissa (aikuisväestön) vastaavissa potilas- ja asiakasryhmissä (esimerkiksi aivohalvauksen tai lonkkamurtuman jälkeinen kuntoutus). Tulevaisuudessa ja parhaimmillaan gerontologinen kuntoutus voi olla hyvin monimuotoista kuntoutustoimintaa, missä sekä gerontologisen että kuntoutuksen tutkimuksen kautta kehittyy laadukkaita ja vaikuttavia ikääntyneiden kansalaisten kuntoutuspalveluja.

Gerontologisen kuntoutuksen peruslähtökohta on vanhenemisilmiön laaja-alainen ymmärtäminen. Gerontologisen kuntoutuksen asiakkuuteen liittyykin ikääntyneen ihmisen aina yksilöllinen vanhuuden elämänvaihe erityispiireineen ja yksilöllisine kuntoutustarpeineen. Vanhuuden elämänvaihe sisältää paitsi erilaisia ikääntymismuutoksia, myös oman vanhenemisen käsittelyä ja menneiden elämänkulunvaiheiden arviointia ja käsittelyä, joista muodostuu gerontologisen kuntoutuksen erityisyys verrattuna aikuisväestön kuntoutukseen.

Vanhenemisilmiötä on ymmärretty ja määritelty erilailla ajan kuluessa ja erilaisissa yhteiskunnallisissa tilanteissa. Gerontologia eli vanhuuden ja vanhenemisen tutkimus on viimeisten vuosikymmenten aikana tuottanut runsaasti uutta tietoa niin monialaisten pitkittäistutkimusten kuin kansainvälisten vertailututkimusten kautta. Monialaisten perustutkimusten kautta on opittu ymmärtämään sekä perintötekijöiden että ympäristötekijöiden yhteyksiä vanhenemisilmiöön, ja samalla niiden monimutkaisia yhteisvaikutuksia. Eri tieteenalojen tuottama uusi tieto vanhenemisesta on asettanut myös perinteiset vanhusväestön palvelut kokonaisvaltaisen arvioinnin ja kehittämisen kohteiksi.

Vuosikymmenten aikana erilaiset kuntoutuspalvelut rahoitusjärjestelmineen ovat kehittyneet vastaamaan kansalaisten muuttuvia ja ajankohtaisia palvelutarpeita (mm. sotaveteraanien ja -invalidien kuntoutus, työikäisten kuntoutus, eri sairausryhmien kuntoutus- ja sopeutumisvalmennus). Ikääntyneiden ihmisten kuntoutustarpeet ovat nousseet uudella tavalla arvioinnin, kehittämisen ja tutkimuksen kohteeksi vanhusväestön terveyden ja toimintakyvyn muuttuessa entistä paremmaksi yhdessä pidentyneen eliniän kanssa. Vanhuus on entistä useammalle ihmiselle pitkä elämänkulun jakso, johon kuuluu hyvin erilaisia episodeja sisältäen niin rikkaita ja aktiivisia vuosia kuin sairaus-, toipumis- ja luopumisvaiheita.

Gerontologisen kuntoutus on tai sen tulisi tulevaisuudessa olla luonnollinen osa vanhusten palvelujärjestelmää niin promotiivisena, terveyttä ja toimintakykyä edistävänä toimintana kuin preventiivisenä, erilaisten sairauksien hoitoon ja elämäntilanteisiin liittyvinä kuntoutuspalveluina. Vanhenemista voidaan kuvata primäärinä ja sekundäärisenä vanhenemisena (mm. Heikkinen 2008, 334). Taulukossa 1 kuvataan primääriä ja sekundääristä vanhenemista sekä gerontologista kuntoutusta näissä vanhuuden eri vaiheissa.

Taulukko 1. Gerontologisen kuntoutuksen mahdollisia tavoitteita ja sisältöjä primäärin ja sekundäärisen vanhenemisen näkökulmasta.

Ikääntynyt aikuinen on yksilö, jonka aikaisempi elämänkulku luo perustan nykyisen tilanteen määrittelyyn ja tarkasteluun. Vanhuus ei ole ulkopuolelta, yksiselitteisesti tietynlaiseksi vakioitu elämänkulun vaihe, vaan entistä yksilöllisempi ja monimuotoisempi elämäntilanne monine haasteineen ja mahdollisuuksineen. Aikaisemmat elämänvaiheet ovat rakentaneet ja muovanneet ikääntyneestä ihmisestä yksilön, jolla on myös yksilöllinen tapa suhtautua ympäristöönsä ja tehdä oman elämänsä ratkaisuja ehkä kaikkein yksilöllisimmin - ja monesti myös kypsemmin ja luovemmin kuin nuoremmissa elämänkulun vaiheissa. Taulukossa 2 kuvataan Hagedornin (1997) esittämien neljän erilaisen kuntoutuksen lähestymistavan sisältöjä ja sovelluksia gerontologiseen kuntoutukseen.

Taulukko 2. Gerontologisen kuntoutuksen lähestymistavat soveltaen Hagedornin (1997) käyttämiä kuntoutuksen yleisiä lähestymistapoja.

Järvikoski ja Härkäpää (2004) korostavat kuntoutujan aktiivista roolia kuntoutuksessa. Kuntoutuja suunnittelee omaa elämäänsä erilaisten henkilökohtaisten projektien, elämäntehtävien ja pyrkimysten kautta ja asettaa kuntoutumistavoitteita yhdessä ammattihenkilöiden kanssa. Kuntoutusprosessi on siten aina henkilökohtainen. Kuntoutuja hakee parempaa ymmärrystä itsestään, elämästään, vaikeuksistaan ja odotuksistaan. Kuntoutujasta itsestään lähteviä tavoitteita kuntoutumisessa ovat elämäntilanteen parempi hallinta, elämän mielekkyyden, elämänilon ja toimintakyvyn säilyminen. Vilkkumaan (2007) mukaan kuntoutuja on ihminen, jonka kyvyt ja mahdollisuudet arjessa ja sosiaalisissa ympyröissään ovat kavenneet, ja joka tarvitsee tukea selviytymiseen ja osallistumiseen. Tämän kuvauksen mukaan useimmat ikääntyneet ihmiset ovat kuntoutujia monilla eri tavoilla ja monissa eri tilanteissa.

Vanhuuden ikävaiheeseen kuuluu monia erilaisia vaiheita, joita voidaan tarkastella kronologisten ikävuosien mukaan (esimerkiksi 65 +, 75+ tai 85+) tai aktiivisuuden ja osallisuuden mukaan (esimerkiksi nuoret vanhat, vanhat ja vanhat vanhat). Gerontologinen tutkimus- ja kehittämistoiminta on viimeisten vuosikymmenten aikana laajentanut näkemystä vanhenemisesta ja samalla laajentanut vanhuspalveluiden sisältöjä perinteisestä hoidosta ja hoivasta mm. ennaltaehkäisevään ja kuntouttavaan toimintaan. Kuvassa 1 esitetään monitieteisen ja -alaisen gerontologian osa-alueita suhteessa nykyisen gerontologisen kuntoutuksen määrittelyyn. Gerontologisen hoitotyön ja sosiaalityön rinnalle on kehittynyt käsitteet kuntouttava hoitotyö (kuntoutumista edistävä hoitotyö) ja hyvinvoinnin edistämiseen laajasti tähtäävä sosiokulttuurinen työ osana kehittyvää vanhustyötä.

Ikääntyneiden ihmisten kohdalla erityisesti hoivan, hoidon ja kuntoutuksen päällekkäisyys aiheuttaa keskustelua ammatti-ihmisten työjaosta ja kuntoutus- ja hoitomenetelmien käytöstä. Kuntoutus eroaa hoidosta monialaisuutensa ja keinojensa perusteella. Hoito ja kuntoutus kulkevat rinnakkain ja lomittain, jolloin niiden välillä ei aina ole selvää rajaa. Tärkeintä on, että eri palveluista ja tukimuodoista muodostuu ikääntyneen ihmisen kuntoutumista tukeva ja läheisten tarpeet huomioiva koordinoitu kokonaisuus, mikä ei esimerkiksi katkea hoitovastuun siirtyessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollolle. Ikääntyneen ihmisen hoito ja kuntoutus on parhaimmillaan saumaton ja katkeamaton kokonaisuus, missä otetaan huomioon sairastuneen kokonaistilanne ja hänen sosiaalinen verkostonsa (Granö & Pikkarainen 2011, tulossa).

Kuntoutukseen liittyy kiinteästi toimintakyvyn käsite. Toimintakyvyn perinteinen määritteleminen fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena ulottuvuutena vaatii uudenlaista pohdintaa, kun kehitetään ikääntyneiden ihmisten kuntoutuksen sisältöjä ja menetelmiä. Toimintakyvyn perinteinen kolmijako on käytössä useilla vanhuspalvelujen toimintakentillä, koska toimintakyvyn heikkeneminen on palvelujen saamisen peruste. Toimintakyvyn teoreettisen taustan laajentamista ja uudistamista tarvitaan, jotta vanhuspalvelujen toimintatapoja voidaan uudistaa. Uudenlaisia, eri tieteenalojen näkökulmista lähteviä kansainvälisiä ja kansallisia määrittelyjä on tuotu viime aikoina näkyvämmin esille (mm. ICF 2004, Jyrkämä 2003, Heikkinen & Rantanen 2007). Uudet teoreettiset lähestymistavat siirtyvät kuitenkin hitaasti arjen toiminnan konkreettisiksi lähtökohdiksi.

Tutkimustyön laajentuessa ja yhteiskunnan palvelujen kehittyessä eri ammattikunnat ovat laatineet itselleen toimintakyvyn käsitteen erilaisia määrittelytapoja. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä tutkimusmaailmassa joillekin toimijoille toimintakyky tarkoittaa solu- ja kudostason toimintaa, joillekin elinjärjestelmien ja kehon toimintoja, joillekin yksilön selviytymistä arjessa, työssä ja vapaa-ajalla ja joillekin yksilön osallistumista yhteiskunnan toimintoihin. Professionaaliset ja tieteellistyvät ammatit tarvitsevat teoreettista perustaa kukin omalle alalleen, ja onkin ilmeistä, että toimintakyvyn määrittelyn moninaisuus onkin peräisin eri tieteiden ja eri ammattien erilaisista toimintakykykäsityksistä.

Elämänkulun eri aikoina korostuvat toimintakyvyn eri tasot, joita yhteiskunnassa arvostetaan tai palvelukonteksteissa arvioidaan (vrt. ICF-tasot). Vastasyntyneellä toimintakyvyn tärkeimpinä tasoina pidetään elintoimintoja ja refleksejä. Koululaisen koulukypsyyttä arvioitaessa sensomotoriset ja sosiaaliset sekä kognitiiviset perusvalmiudet korostuvat, ja työiässä tärkeäksi tulee stressin ja jatkuvan muutoksen hallintakyky. Vanhuudessa palataan useimmiten takaisin peruselintoimintojen korostamiseen. Yhteiskunnallisesti ja kulttuurisesti toimintakyky toimii siten myös yksilön kansalaisuuden arvon ja kansalaisvelvollisuuksien määrittäjänä.

Järvikosken (2010) mukaan huomattava osa perinteisestä kuntoutuksen tutkimuksesta ei ole kohdistunut ensisijaisesti kuntoutuksenmenetelmien, toimintamallien, prosessien tai järjestelmien tutkimukseen vaan kuntoutujiin ja heidän yksilöllisiin piirteisiinsä. Hän esittää kuntoutuksen tutkimukseen monitieteisiä ja monimenetelmällisiä toimintatapoja sekä innovatiivisia tutkijaverkkoja nykyisen tutkimuskulttuurin sijaan ja rinnalle. Tämä voi parhaimmillaan edistää tutkimustulosten tehokkaampaa ja nopeampaan hyödyntämistä käytännön kuntoutustoiminnassa. Gerontologisen kuntoutuksen kohdalla Järvikosken esittämät kuntoutuksen tutkimuksen haasteet ovat erityisen ajankohtaisia.

Gerontologisen kuntoutuksen tutkimusta voidaan jäsentää usealla eri tavalla. Makrotason tutkimus voi olla kansainvälisten tai kansallisten kuntoutusjärjestelmien ja – käytäntöjen vertailevaa tutkimusta, jolloin niistä saadut tulokset voivat suoraan vaikuttaa kuntoutuslainsäädännön kehittämiseen, poliittisiin linjauksiin sekä niiden kautta uusien kuntoutussuositusten, työnjaon ja rahoituskäytäntöjen kehittämiseen. Ikääntyneiden kansalaisten kohdalla tämä tarkoittanee esimerkiksi hoiva-, palvelu- ja kuntoutuskustannusten ja kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimusta esimerkiksi laajoina väestötason tutkimuksina ja erilaisina rekisteritutkimuksina. Mesotason tutkimus tarkoittaa esimerkiksi erilaisten vanhusryhmien saamien palvelujen sisältöjen ja prosessien tutkimusta (kotihoito, palveluasuminen, muistisairaat, omaishoito). Mikrotason tutkimus puolestaan voi olla yksittäisten kuntoutujien saamien palvelu- ja kuntoutuspolkujen tutkimusta, koetun yksilöllisen kuntoutuksen kuvaamista tai yksittäisten kuntoutusmenetelmien tutkimusta. Mikrotason tutkimus voi olla myös rajattujen, satunnaistettujen koe-kontrolliasetelmien kautta tapahtuvaa tutkimustoimintaa, mistä saatuja tuloksia voidaan käyttää esimerkiksi Käypä hoito  -suositusten laadinnassa.

Gerontologisen kuntoutuksen tutkimuksen kohteena voivat olla (mm.)
1. Gerontologinen kuntoutuspolitiikka ja kuntoutusjärjestelmät sekä kuntoutuksen järjestämisen prosessit makro-, meso- ja mikrotasolla.
2. Ikääntyneen yksilön kuntoutus eli yksilöllinen kuntoutuminen ja kuntoutuskokemukset eri elämänalueiden ja eri tieteenalojen näkökulmasta.
3. Gerontologisen kuntoutuksen toimintamallit, menetelmät, toimenpiteet ja kuntoutuksen vuorovaikutukselliset tekijät sekä eri tekijöiden yhteisvaikutukset.
4. Gerontologisen kuntoutuksen vaikuttavuus.
5. Gerontologisen kuntoutuksen tutkimuksen menetelmien kehittäminen (metodit ja metodologia).

Eettinen näkökulma ja tulevaisuus

Nykyisen kuntoutuslainsäädännön ja sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmasta vanhuuden ikävaihe alkaa 65 ikävuoden jälkeen tai silloin kun siirrytään työelämästä eläkkeelle. Kuntoutuksen pääasiallinen vastuutaho ja toteuttaja on kunnallinen perusterveydenhuolto. Erikoissairaanhoito vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen osuudesta esimerkiksi tiettyjen sairauksien akuuttikuntoutusvaiheessa. Tällä hetkellä suurissa muutoksissa oleva terveydenhuoltojärjestelmä voi parhaimmillaan luoda uusia ikääntyneiden ihmisten kuntoutus- ja palvelumalleja, joissa suuremmilla väestöalueilla voidaan järjestää erikoistuvia kuntoutuspalveluja eri asiakasryhmille kuten ikääntyneille kehitysvammaisille, vanhuspsykiatriaan tai ikääntyneiden päihde- ja perheterapiapalveluja.

Ikääntyneistä yli 65-vuotiasta kansalaisista ei useinkaan käytetä kuntoutuslainsäädännön mukaista vaikeavammaisen, kuntoutusta tarvitsevan kuntoutujan nimikettä eikä heitä myöskään pidetä työkykyä ylläpitävää kuntoutusta tarvitsevina aikuisina. Kuitenkin nykyinen vanhuus- ja ikäpolitiikka edellyttää ikääntyneiden kansalaisten pysyvän toimintakykyisinä ja aktiivisina kansalaisina sekä asuvan kotonaan mahdollisimman pitkään (vrt. vanhuspoliittiset ohjelmat ja suositukset).

Yli 75- tai yli 85-vuotiasta ikääntynyttä ihmistä voidaan monien eri sairauksien ja toimintakyvyn rajoitteiden mukaan pitää vaikeavammaisena henkilönä, jos häntä verrataan vastaavine diagnooseineen nuorempiin ikäryhmiin (vrt. näkö- ja kuulo-ongelmat, liikkumisongelmat, krooniset sairaudet liitännäisoireineen). Elämänvaiheensa vuoksi häntä voidaan pitää myös sopeutumisvalmennusta tarvitsevana kuntoutusasiakkaana (vrt. erilaiset elinikäiset sairaudet). Lisäksi häntä voidaan pitää ”työkykyisenä”, jos hän hoitaa esimerkiksi heikkokuntoista puolisoaan tai perheenjäseniään sekä osallistuu yhteiskunnalliseen toimintaan ja pysyy itsenäisenä, kotona asuvana kansalaisena. Yhteiskunnallisesti työ- ja toimintakykyisyyttä määritellään eri tavalla elämänkulun myötä, vaikka nykyisten ikääntyneiden sukupolvien yhteiskunnallinen hyöty on monella tavalla niin laajaa, että sen ylläpitämiseen kuntoutuksen avulla voidaan pitää erittäin tarkoituksenmukaisena ja taloudellisesti kannattavana – ja etenkin inhimillisesti oikeudenmukaisena.

Eri sairauksiin oletetaan kuuluvan tiettyjä, arjen elämää vaikeuttavia toimintakyvyn muutoksia, niistä aiheutuvia rajoituksia ja haittoja, joihin monialaisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa. Ikääntyneillä ihmisillä oikeus kuntoutukseen avautuu edelleen diagnoosin kautta. Sama diagnoosi voi tarkoitta kuitenkin aivan erilaista hoito- ja kuntoutuskäytäntöä, jos aivohalvauksen saanut potilas on 55-vuotias tai 85-vuotias. Sairastuneen elämänkulunvaihe on taustalla luomassa velvoitteita tarjota tehostetumpaa kuntoutusta henkilölle, jonka edessä on todennäköisemmin useampia elämisenvuosia kuin henkilölle, jolla vuosia on vähemmän (ja siksi nekin entistä arvokkaampia?)

Ikääntyneiden kansalaisten saamien hoito-, hoiva- ja kuntoutuspalvelujen määrittely ja erottelu on haasteellista, koska useimmat palvelukokonaisuudet sisältävät monenlaisia yksittäisiä, niin hoidollisia, kuin kuntouttavia toimenpiteitä sekä terapeuttista vuorovaikutusta. Eri tilanteissa nämä tapahtumat voidaan määritellä niin hoidoksi, kuntoutukseksi, kuntouttavaksi vuorovaikutukseksi kuin ennaltaehkäiseväksi toiminnaksi (kuva 1).

Kuva 1. Gerontologisen kuntoutuksen taustalla vaikuttavia tekijöitä.

Jotta ikääntyneet kansalaiset voivat tulevaisuudessa saada tarkoituksenmukaisen ja luontevan kuntoutujan statuksen, se vaatii yhteiskunnan päätöksentekijöiltä ja eri palvelujärjestelmiltä nykyisen toimintansa analyyttista arviointia. Gerontologisen kuntoutuksen palveluaukkojen kartoittamisen kautta päästää kehittämään tarkoituksenmukaisia kuntoutuspalvelujen kokonaisuuksia (esimerkiksi ikääntyneiden mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä perheterapiapalvelut). Näiden gerontologisen kuntoutuksen makrotason rakenteiden kehittyessä myös yksittäisten toimijoiden asenteet ja toimintatavat tulevat arvioinnin ja kehittämisen kohteeksi.

Ensisijaisesti gerontologisen ajankohtaisen tutkimustiedon tulisi olla laajasti eri palvelusektorien käytössä, jolloin voidaan ryhtyä rakentamaan erilaisia gerontologisen kuntoutuksen toimintamalleja (vrt. vastaava toiminta gerontologisen hoitotyön ja sosiaalityön alueella, kuva 1). Toimintamallien kehittämiseen tarvitaan gerontologian ja kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämis- sekä innovaatiotoimintaa – yhdessä ja yhdenvertaisesti. Yhdenvertaisuusperiaatteen mukaisesti ikääntyneiden kansalaisten itsensä tulisi myös saada riittävästi tietoa omista oikeuksistaan ja mahdollisuuksistaan kuntoutusasiakkaina.

Vanhuus ei ole sairaus, mutta primäärin ja sekundäärisen vanhenemisen alueella on paljon toimintakenttää, jonka aktiivinen kehittäminen lisää vanhuuden ikävaiheen hyvinvointia ja inhimillistä arvoa niin yksilöiden kuin yhteiskunnan tasolla.

Lähteet

Gränö S & Pikkarainen A (2011). Työikäisen muistisairaan hoito ja kuntoutus. Julkaisussa Härmä H & Gränö S (toim.) Työikäisen muisti ja muistisairaudet. Helsinki, WSOY.

Hagedorn R (1997). Foundation of practice in occupational therapy (2nded.). Edinburgh, Churchill Livingstone.

Hakonen S & Marin M (toim.) (2003). Seniori- ja vanhustyö arjen kulttuurissa. Jyväskylä, PS-kustannus, 94–103.

Heikkinen E & Rantanen T (2008). Gerontologia. Helsinki, Duodecim.

ICF, Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Ohjeita ja luokituksia 2004:4 (2004). Helsinki, Stakes.

Järvikoski A ja Härkäpää K (2004). Kuntoutuksen perusteet. Helsinki, WSOY.

Järvikoski A (2010). www.kuntoutusportti.fi/Kutke-päivät 2010

Jyrkämä J (2003). Ikääntyminen, toimintakyky ja toimintatilanteet. Julkaisussa Hakonen S & Marin M (toim.) Seniori- ja vanhustyö arjen kulttuurissa. Jyväskylä, PS-kustannus.

Koskinen S, Pitkälä, K & Saarenheimo M (2008). Gerontologinen kuntoutus. Julkaisussa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki, Duodecim, 547-563.

Pitkälä K (2003). Vanhusten kuntoutuksen uudet haasteet ja mahdollisuudet. Julkaisussa Pitkälä K, Tilvis R, Huittinen V-M ym. Kuntoutushankkeen tausta ja suunnittelu. Osa 1. Geriatrisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishanke. Helsinki, Vanhustyön keskusliitto, 26–38.

Routasalo P & Lauri S (2001). Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyön malli. Gerontologia 15, 207–216.

Linkkejä

Gernet.fi palvelee geriatrista (vanhuksia koskevasta lääketieteestä) ja kroonisten tautien ehkäisystä kiinnostuneita.

GeroCenter on ikääntyvän väestön toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistämiseen keskittyvä tutkimus- ja kehittämiskeskus. Sen sivuilla on myös gerontologian alan valtakunnallinen koulutuskalenteri.

KeyNet iäkkäiden kuntoutuksen verkkopalvelu.

Teksti (28.2.2011):
Aila Pikkarainen, tutkija, Jyväskylän ammattikorkeakoulu, Jyväskylä
Pertti Era, gerontologisen kuntoutuksen professori, Tutkimus- ja kehittämiskeskus GeroCenter -säätiö, Jyväskylä
Rainer Grönlund, vastaava tutkija, Kelan tutkimusosasto, Turku