ylareuna

Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutus on useimmiten pitkä prosessi. Sen sujuminen edellyttää suunnitelmallisuutta, joka puolestaan lisää kuntoutuksen tuloksellisuutta. Suunnitelmallisuus antaa mahdollisuuden yksilöllisten ja yhteisten voimavarojen keskittämiselle vaikeuksien voittamiseksi. 

Kuntoutussuunnitelmassa ovat mukana ainakin nämä asiat:

• Kuntoutustarpeen perusta: kuntoutujan nykyinen elämäntilanne
• Kuntoutuksen tavoitteet
 Keinot ja toimenpiteet
Vastuunjako
 Aikataulu
 Suunnitelma kuntoutuksen seurannasta

Vastuu kuntoutussuunnitelman tekemisestä on hoitavalla lääkärillä. Se tulee tehdä mahdollisimman varhain, jotta kuntoutuksella voidaan parantaa kuntoutujan tilannetta.

Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Tarvittaessa mukana on kuntoutujan perheen jäseniä, läheisiä tai työpaikan edustaja. Lääkäri tarvitsee usein avukseen moniammatillisen työryhmän, johon voi kuulua psykologi, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, erikoisalan lääkäri, toimintaterapeutti tai muu työntekijä. Kuntoutuksen suunnitteluun tulee varata riittävästi aikaa.

Yhdessä kuntoutujan kanssa laadittu kuntoutussuunnitelma luo perustan kuntoutujan motivaation kehittymiselle ja turvallisuuden tunteelle. Kuntoutuja ja viranomaiset sitoutuvat toimintaan sen avulla. Se on myös perusta tarkennuksille, jatkosuunnitelmille ja eri kuntoutustahojen yhteistyölle. 

Pencil

Kuntoutussuunnitelman rakenne

Kelan asiantuntijalääkäri Paavo Rissanen on luonnostellut kuntoutussuunnitelmalle yleisen rungon, jota voidaan soveltaa eri tilanteisiin:

1. Kuntoutussuunnitelman laatija(t)
2. Asiakastiedot (kuka, yhteystiedot, läheiset, sosiaalinen tilanne)
3. Kuntoutustarpeen arviointi
      - Kliiniset sairaustiedot: kuvaus, luonne, muutosten laajuus, lääketieteellinen haitta
      - Hoitosuunnitelma
      - Toimintakyvyn kuvaus: liikkuminen, liikkeet, perustoiminnat, kommunikointikyky, työssä   selviytyminen, omat käsitykset
      - Toiminnallinen haitta: perus- ja muiden sairauksien vaikutus toimintakykyyn
      - Sosiaalinen tilanne: kotiasiat, harrastukset, työilmapiiri
4. Kuntoutustavoitteet: osa ja lopputavoite, säädösten edellyttämät, tavoiterealismi
5. Toimenpiteet tavoitteiden suuntaan
      - Toteuttaja, toteutustapa, ajoitus ja rahoitus
      - Ohjaus, neuvonta ja yhteistyö: kuntoutuja, perhe, palvelut, järjestelmät, työpaikka
      - Terapiat: mm. fysio-, puhe- ja toimintaterapia
      - Kuntoutusjaksot: avo- ja laitospalvelut
      - Tilanteen mukainen kuntoutus: kuntoutusohjaus, sopeutumisvalmennus, apuvälinepalvelut
      - Erityistarpeet: ammatilliset toimenpiteet tai kuntoutus, työpaikan muutokset
6. Sosiaaliturva ja -palvelut
      - Sosiaaliturva: lääkekorvaukset, päiväraha, kuntoutusraha tai -tuki, vammaisetuudet
7. Kuntoutumisen seuranta
      - Toteutus: miten?
      - Vastuuhenkilö(t)
      - Aikataulu: milloin?
8. Yhteydenpito

Kuntoutussuunnitelmaa edellytetään lainsäädännössä

Kuntoutussuunnitelman teko on monien lakien asettama velvoite ja virkavelvollisuus, johon tulee panostaa kuntoutujan oikeuksien ja tasavertaisen kohtelun nimissä. Kuntoutussuunnitelma tehdään kirjallisesti.

Suunnitelma voi olla kirjattuna esim.

 Terveydenhuollon omaan käyttöön sairauskertomuslehdelle
Sosiaalitoimessa palvelusuunnittelulomakkeeseen
Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelma tulee laatia Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeeseen tai B-lääkärinlausuntoon.
Kelan muuhun kuntoutukseen ja vakuutusyhtiöille B-lääkärinlausuntolomakkeelle.

Lasten ja nuorten kuntoutuksen suunnittelu

Kuntoutuksen suunnittelu voi alkaa jo neuvolaiässä, ja päivähoidossa lapselle voidaan laatia kuntoutussuunnitelma yhteistyössä perheen, päivähoidon ja kuntouttajien kesken. Koulutuksessa pyritään ensisijaisesti integroituun opetukseen.

Henkilökohtaisen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma (HOJKS) tehdään kaikille erityisopetuksessa oleville oppilaille. Erityisen tärkeässä asemassa HOJKS on siirtymävaiheessa päivähoidosta kouluun sekä siirryttäessä koulusta ja luokasta toiseen ja jatko-opintoihin. Lapsen tuen tarve on jaettu kolmeen osioon: yleiseen, tehostettuun tai erityiseen tukeen.


Ammatillinen erityisopetus

Erityistä tukea tarvitsevat opiskelijat saavat tarvittaessa ammatillista erityisopetusta. Erityisopetuksen tarpeen voi aiheuttaa esim. vammaisuus, pitkäaikaissairaus, oppimisvaikeus, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Ammatillinen erityisopetus voi toteutua ammatillisessa erityisoppilaitoksessa tai yleisessä ammattioppilaitoksessa, ja se on suunnattu kaiken ikäisille opiskelijoille. Suomessa on myös kahdeksan valtion erityiskoulua, jotka toimivat valtakunnallisena erityisen tuen palveluverkostona.

Nuorten kuntoutustarveselvitys

Kela järjestää ja korvaa tarvittaessa erityistä tukea tarvitsevalle nuorelle kuntoutustarveselvityksen, jossa esim. lääkäri, sosiaalityöntekijä ja muut ammattihenkilöt arvioivat nuoren kuntoutuksen tarvetta ja keinoja sekä sitä, tarvitseeko hänelle tehdä laajempi kuntoutustutkimus.

Kuntoutustarveselvitys kestää enintään kolme päivää, ja tutkimus toteutetaan kuntoutuslaitoksessa. Selvityksessä todetaan, että nuoren tilanne tarvitsee laajemman kartoituksen, hänelle tehdään monipuolinen lääketieteellinen, psykologinen ja sosiaalinen kuntoutustutkimus kuntoutuslaitoksessa. Kuntoutustutkimusten perusteella laaditaan kuntoutussuunnitelma yhteistyössä nuoren, hänen perheensä ja ammattilaisten kanssa (Asetus 1015/1991.)


Palvelusuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma nivotaan yhteen asiakkaan mahdollisen palvelusuunnitelman kanssa.

Palvelusuunnitelma on kunnan sosiaaliviranomaisen ja muiden kuntoutujaa hoitavien tahojen kanssa yhdessä laadittu suunnitelma, johon kirjataan kaikki perheen ja kuntoutujan avun, tuen ja kuntoutuksen tarpeet. Palvelusuunnitelma on luonteeltaan suositus palveluista, palvelut pitää vielä erikseen hakea erillisellä hakulomakkeella. Erityisesti vammaispalveluissa sosiaalitoimi tekee palvelusuunnitelman.

Kuntoutujan palvelutarpeen selvitys aloitetaan kuntoutujan toimintakyvyn ja avun tarpeen sekä määrän arvioinnilla. Sen jälkeen pohditaan kuntoutujalle soveltuvia palveluja ja tukitoimia. Palveluja suunniteltaessa on ensisijaisesti huomioitava kuntoutujan etu, hänen toivomuksensa ja kunnioitettava hänen itsemääräämisoikeuttaan.

teksti suunnittelija Anni Reuter (28.8.2013)


Lähteet

Järvikoski A ja Härkäpää K (2011): Kuntoutuksen perusteet. WSOYpro.

Leino, E: Kuntoutussuunnitelma. (Kunnet.fi 29.10.2010).

Rissanen P: Hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Kirjassa Kuntoutus. Duodecim.

Puumalainen J: Vaikeavammaisten ihmisten kuntoutus ja sen tutkimus (Kuntoutusportti 1.2.2013).


Lisää aiheesta

Eläkeyhtiö Ilmarisen verkkosivuilla on kuvattu työeläkekuntoutuksen suunnittelun vaiheet.

Invalidiliitto on laatinut muistilistan kuntoutussuunnitelman tekoon.

Terveysportin maksullisesta osioista voi ladata kuntoutusselvityslomakkeita.

Vakuutuskuntoutuksen verkkosivuilla on kuvattu kuntoutussuunnittelun eteneminen ja sisältö, kun kuntoutuksen tarve johtuu korvattavasta liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista.


Kari A, Puukka K (2001): Vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelma – velvollisuus vai mahdollisuus? Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 44. Kela. Jyväskylä.

Nikkanen P (2010): Vaikeavammaisen henkilön kuntoutussuunnitelman rakentumisen käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 71. Kelan tutkimusosasto, Helsinki.

Lisää kuntoutuksen suunnittelusta

Työkykyneuvonta on Kelan palvelu sairauspäivärahaa saaville asiakkaille, jotka tarvitsevat yksilöllistä tukea työhön paluuseen, kuntoutustarpeen selvittämistä ja kuntoutukseen ohjaamista.

Henkilökohtainen Kela-neuvonta on sairaille ja vammaisille asiakkaille suunniteltu palvelu. Erityisesti kiinnitetään huomiota vammaistukien ja kuntoutusasioiden käsittelyyn. Lisätietoja kuntoutuksesta puh. 020 692 205.

Invalidiliitto on laatinut muistilistan kuntoutussuunnitelman tekoon.

Terveysportin maksullisesta osioista voi ladata kuntoutusselvityslomakkeita.

Vakuutuskuntoutuksen verkkosivuilla on kuvattu kuntoutussuunnittelun eteneminen ja sisältö, kun kuntoutuksen tarve johtuu korvattavasta liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista.

Mielenterveyden keskusliiton tietopalvelu Propellista saa neuvontaa kuntoutuspalveluista ja mielenterveyskuntoutujille tarkoitetuista lakisääteisistä etuuksista. Palvelu on tarkoitettu kuntoutujille, heidän läheisilleen sekä sosiaali- ja terveysalan ammattihenkilöille.

Etuuksien ja korvauksien hakemisesta voit lukea lisää Vakuutuslääkärijärjestelmän sivustolta (Stm).